Terapia ABA pelo plano de saúde: cobertura, sessões e limites

A Análise do Comportamento Aplicada (ABA, do inglês Applied Behavior Analysis) é um dos métodos com maior reconhecimento científico para o manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA). É amplamente recomendada por agências internacionais e está entre as terapias mais prescritas por médicos brasileiros para crianças e adolescentes com TEA. Apesar disso, ainda surgem dúvidas e negativas de cobertura por parte dos planos de saúde.

O plano de saúde é obrigado a cobrir ABA?

Sim, em regra. A combinação entre a Lei 12.764/2012 (que assegura tratamento multiprofissional ao paciente autista), a Resolução Normativa 539/2022 da ANS (que obriga o plano a oferecer prestador apto ao método prescrito) e a Resolução Normativa 541/2022 da ANS (que veda limite de sessões) torna a cobertura obrigatória sempre que o método é prescrito pelo médico assistente.

A discussão técnica gira, na prática, em três eixos:

1. Cobertura do método em si;
2. Quantidade de sessões prescritas (carga horária terapêutica);
3. Disponibilidade de profissional habilitado na rede credenciada.

”O plano alega ausência de comprovação científica”

Esse argumento, por vezes apresentado pelos planos, costuma ser refutado por dois caminhos:

• A ABA tem literatura científica robusta, é reconhecida por agências como o FDA (Estados Unidos), o NICE (Reino Unido) e órgãos canadenses e australianos;
• O parecer técnico da ANS de 2022 é claro: cabe ao médico assistente a prerrogativa de escolher o método. A operadora está obrigada a disponibilizar atendimento com profissionais aptos a executar o método indicado.

Isso significa que o plano não pode substituir a indicação médica por outro método de sua preferência.

”O plano cobre poucas sessões”

A Resolução 541 da ANS, de 2022, proibiu expressamente a limitação do número de sessões para tratamentos relacionados ao TEA. Cláusulas contratuais ou regulamentos internos do plano que estabeleçam, por exemplo, “12 sessões anuais de ABA” estão em desacordo com a regulamentação atual.

Quando há indicação médica de carga terapêutica intensiva (frequência diária ou várias horas por semana), essa carga deve ser cumprida pelo plano, sem o limite que existia antes da resolução.

”Não temos profissional habilitado na rede”

Esse argumento aparece quando o plano não dispõe de aplicadores de ABA em sua rede credenciada. A resposta da Resolução 539 da ANS é direta: a obrigação é do plano de oferecer atendimento apto ao método prescrito. As alternativas práticas são:

• Reembolso integral do tratamento realizado em clínica fora da rede, na proporção da prescrição médica;
• Cobertura direta com clínica fora da rede credenciada, indicada pela operadora ou aceita pela família, em local de acesso razoável.

A escolha entre essas duas vias depende do caso e do contrato. O importante é que a família não fique sem o tratamento.

Documentos importantes

• Laudo médico com prescrição de ABA, frequência semanal e número de horas necessárias;
• Negativa formal do plano quanto ao método, à carga terapêutica ou à rede credenciada;
• Documentos do beneficiário (carteirinha, contrato);
• Eventuais notas fiscais de tratamento já custeado pela família, quando aplicável.

Próximos passos

Se você está enfrentando dificuldade com cobertura de ABA pelo plano, fale com o escritório. A análise individualizada considera o laudo médico, o contrato e a melhor estratégia para resolver a situação, sempre com foco em viabilizar a continuidade do tratamento da criança.