Plano negou internação de urgência: o que diz a lei?

A negativa de internação por parte do plano de saúde, em situação de urgência ou emergência, é uma das situações mais críticas que um beneficiário pode enfrentar. Há, felizmente, um arcabouço jurídico específico que regula esse cenário, e que costuma ser favorável ao paciente quando o caso é bem documentado.

O que a lei diz sobre carência em urgência?

A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), no artigo 12, inciso V, alínea “c”, estabelece que o prazo máximo de carência para situações de urgência e emergência é de 24 horas contadas da contratação. Ou seja: se você acabou de aderir ao plano e precisa de internação por urgência, a carência contratualmente prevista (que pode ser de 30, 60 ou 180 dias para procedimentos comuns) não se aplica.

O STJ consolidou esse entendimento na Súmula 597: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

E quando o plano limita o tempo de internação?

Outra prática comum é a cláusula que limita o número de dias de internação cobertos. Essa cláusula é abusiva. A Súmula 302 do STJ estabelece: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.”

A mesma lógica vale para limitações de valor ou número de internações por ano. A Lei 9.656/98, art. 12, V, “c”, veda expressamente qualquer limitação de prazo, valor ou quantidade em internações de urgência e emergência.

O que conta como urgência?

A jurisprudência tem entendimento amplo: qualquer situação em que a internação seja prescrita pelo médico assistente é, em regra, considerada urgente. Não é necessário esperar uma emergência clássica (parada cardíaca, hemorragia) para acionar a proteção legal.

A urgência se caracteriza pela necessidade clínica imediata, conforme avaliação do médico que está atendendo o paciente. O laudo médico que indica a internação é, em si, prova da urgência.

Quais documentos são essenciais?

Quando o plano nega internação e o caminho judicial se mostra necessário, a documentação faz toda a diferença para uma análise rápida, especialmente para tutela de urgência (liminar):

• Laudo médico prescrevendo a internação, idealmente com a palavra “urgência” expressa;
• Negativa formal do plano, por escrito, e-mail ou protocolo;
• Identificação do paciente e do responsável (RG e CPF);
• Carteirinha do plano de saúde (digital ou física);
• Prontuário do hospital ou registro do atendimento de emergência;
• Contrato do plano, quando disponível.

Quando o plano se recusa a entregar a negativa por escrito, há alternativas: gravar conversa telefônica (no Brasil, todas as ligações com planos de saúde costumam ser gravadas pela própria operadora), registrar protocolo via aplicativo, ou abrir uma NIP (Notificação de Intermediação Preliminar) na ANS.

Como funciona o pedido de tutela de urgência?

Em casos de internação negada, o pedido de tutela de urgência (também chamado de liminar) é geralmente o ponto crítico. Para que o juiz conceda a liminar, é necessário demonstrar:

• Probabilidade do direito (chamada fumus boni iuris): a documentação mostra que a recusa é juridicamente questionável;
• Perigo de dano (chamado periculum in mora): se a decisão demorar, o paciente pode ter agravamento do quadro ou risco real de morte.

Na prática, o segundo requisito costuma falar por si: a urgência é evidente quando há laudo médico prescrevendo internação imediata.

Em quanto tempo o pedido é apreciado?

Pedidos de tutela de urgência em casos de internação são, em regra, apreciados em poucas horas a poucos dias, dependendo da comarca. Em situações de extrema gravidade (risco iminente de morte), é possível obter despacho de plantão em horário não comercial.

A sentença final (mérito) costuma ser proferida em alguns meses, mas a internação em si, viabilizada pela liminar, começa quase imediatamente após a decisão.

E os danos morais?

Quando a negativa é considerada indevida, a jurisprudência reconhece dano moral presumido. A negativa em momento de fragilidade, paciente ou familiar buscando atendimento por causa de uma doença, é, por si só, considerada lesiva, sem necessidade de prova adicional do sofrimento.

O valor da indenização varia conforme circunstâncias e jurisprudência local. A discussão técnica costuma se dar em torno de quanto, não de se há ou não direito.

O que considerar antes de buscar orientação jurídica

1. Tente obter a negativa por escrito antes do processo. Se o plano se recusar, registre a recusa por outros meios (gravação de áudio com aviso, protocolo de atendimento, captura de tela do app);
2. Use a NIP da ANS como medida administrativa preliminar, em muitos casos, a operadora cumpre a determinação;
3. Reúna o laudo médico com a maior clareza possível sobre a urgência;
4. Avalie a tentativa de acordo direto quando a urgência permitir (não se aplica em casos de risco iminente).

Próximos passos

Se você ou alguém próximo teve uma internação negada pelo plano de saúde, fale com o escritório. Em situações urgentes, o atendimento prioritário considera a documentação disponível e os passos imediatos para resolver a situação clínica.