Cirurgia bariátrica pelo plano de saúde: critérios e cobertura

A cirurgia bariátrica é, hoje, um dos procedimentos consolidados no tratamento da obesidade mórbida. Diferentemente da cirurgia reparadora, a bariátrica está expressamente no rol de procedimentos da ANS, o que, em tese, deveria simplificar a cobertura. Na prática, ainda surgem negativas frequentes.

Quando a bariátrica tem cobertura obrigatória?

Os critérios técnicos para indicação da bariátrica, conforme diretrizes do Conselho Federal de Medicina e da ANS, costumam envolver:

• IMC (Índice de Massa Corporal) acima de 40, sem necessidade de comorbidades; ou
• IMC entre 35 e 40 acompanhado de pelo menos uma comorbidade significativa (diabetes tipo 2 de difícil controle, hipertensão grave, apneia do sono, doenças cardiovasculares ou articulares decorrentes do peso);
• Tempo mínimo de obesidade, comprovado por histórico clínico (geralmente cinco anos);
• Tentativa prévia de tratamento clínico sem sucesso (regime alimentar, atividade física, medicamentos).

Quando esses critérios estão presentes e o procedimento é prescrito por médico, a cobertura é, em regra, obrigatória.

E quando o plano nega?

As negativas mais comuns argumentam:

• Carência ainda em curso (a carência padrão para procedimentos cirúrgicos costuma ser de 180 dias);
• Falta de cumprimento dos critérios (o plano alega que o IMC está abaixo do exigido, ou que faltam comorbidades comprovadas);
• Necessidade de avaliação multiprofissional prévia.

Para cada uma dessas alegações há respostas técnicas, algumas administrativas, outras judiciais. A discussão sobre carência, por exemplo, pode ser afastada quando há urgência médica documentada (como complicações graves de comorbidades).

Documentos importantes

• Laudo do cirurgião especialista com indicação técnica do procedimento;
• Acompanhamento multiprofissional (endocrinologista, nutricionista, psicólogo), costuma ser exigido como requisito;
• Histórico clínico do tratamento prévio da obesidade;
• Exames atualizados que demonstrem o IMC e as comorbidades;
• Negativa formal por escrito do plano.

Próximos passos

Se a sua bariátrica foi negada e você acredita que cumpre os critérios técnicos, entre em contato com o escritório para uma análise individualizada. A avaliação considera tanto a documentação clínica quanto os termos do contrato do plano.